La alopecia frontal fibrosante (AFF) es una forma distintiva de alopecia cicatricial que se caracteriza por la retracción progresiva de la línea de implantación frontotemporal del cabello. Descrita inicialmente en 1994 por Kossard, esta entidad afecta predominantemente a mujeres postmenopáusicas, aunque cada vez se documenta con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas e incluso en hombres.

La AFF se manifiesta como un retroceso progresivo y simétrico de la línea de implantación del cabello frontotemporal, creando una zona de piel pálida y brillante. Esta condición suele asociarse con pérdida de cejas (en aproximadamente 80% de los casos) y, menos frecuentemente, con pérdida de vello corporal. El examen tricoscópico revela eritema perifolicular, descamación y ausencia de aperturas foliculares en las áreas afectadas.

La etiopatogenia de la AFF no está completamente esclarecida, pero diversos factores parecen contribuir a su desarrollo:

• Factores hormonales: El predominio en mujeres postmenopáusicas sugiere una influencia hormonal, especialmente relacionada con el déficit estrogénico.
• Predisposición genética: Se han documentado casos familiares, sugiriendo un componente hereditario.
• Factores ambientales: Estudios recientes han propuesto una posible asociación con el uso de productos cosméticos faciales y fotoprotectores, aunque esta relación continúa siendo investigada.
• Mecanismos autoinmunes: La frecuente asociación con otras patologías autoinmunes y la respuesta a tratamientos inmunosupresores sugiere un mecanismo inmunomediado.

Microinflamación folicular: El proceso patológico fundamental implica una reacción inflamatoria dirigida contra la porción superior del folículo piloso, lo que resulta en su destrucción permanente.

El tratamiento de la AFF supone un desafío debido a su naturaleza cicatricial. El objetivo principal es frenar la progresión, ya que la regeneración del cabello en áreas cicatriciales es generalmente imposible. Las opciones terapéuticas incluyen:

Tratamientos Médicos

1. Corticosteroides:
   • Tópicos de alta potencia (clobetasol 0.05%)
   • Intralesionales (triamcinolona 5-10 mg/ml) en la zona activa de progresión
2. Inhibidores de 5α-reductasa:
   • Finasteride (2.5-5 mg/día)
   • Dutasteride (0.5 mg/día)
   • Actúan reduciendo la producción de dihidrotestosterona
3. Antimaláricos:
   • Hidroxicloroquina (200-400 mg/día)
   • Eficaces en un 30-40% de los casos, con respuesta generalmente lenta
4. Inmunomoduladores tópicos:
   • Tacrolimus 0.1%
   • Pimecrolimus 1%
5. Minoxidil:
   • Utilizado principalmente como coadyuvante
   • Efectividad limitada en áreas cicatriciales
6. Terapias emergentes:
   • Inhibidores de JAK (tofacitinib, ruxolitinib)
   • Terapias biológicas

Opciones Quirúrgicas

En casos seleccionados, cuando la enfermedad está estable (sin progresión durante al menos 1-2 años), pueden considerarse opciones quirúrgicas:

1. Trasplante capilar:
   • Técnica FUE (Follicular Unit Extraction) o FUT (Follicular Unit Transplantation)
   • Resultados variables, con tasas de supervivencia folicular menores que en alopecias no cicatriciales
   • Riesgo de «fenómeno de Koebner» con reactivación del proceso inflamatorio
2. Micropigmentación del cuero cabelludo:
   • Alternativa no regenerativa
   • Crea la ilusión de mayor densidad capilar
3. Reducción de cuero cabelludo:
   • En casos severos estabilizados
   • Permite restaurar proporciones faciales
4. Colgajos de avance:
   • Técnica sofisticada para casos específicos
   • Requiere experiencia quirúrgica especializada

• La estabilización del proceso inflamatorio mediante tratamiento médico es un requisito previo a cualquier intervención quirúrgica.
• El seguimiento periódico es esencial para monitorizar la actividad de la enfermedad.
• La combinación de diferentes modalidades terapéuticas suele ofrecer mejores resultados.
• El abordaje quirúrgico debe ser cuidadosamente individualizado y realizado por especialistas con experiencia en alopecias cicatriciales.

Las opciones quirúrgicas representan una alternativa para mejorar el aspecto estético en pacientes seleccionados con enfermedad estable, aunque es fundamental informar adecuadamente sobre las expectativas realistas y posibles complicaciones, incluyendo el riesgo de reactivación del proceso inflamatorio tras la intervención.